学   号

姓    名

所受处分

留校察看

受处分日期

处分文号

处分期内学生表现鉴定及学院处理意见

负责人（签字）：                         年      月       日

教务处

审核意见

负责人（签字）：                         年      月       日

分管校领导意见

负责人（签字）：                        年      月       日